Form - ABP SOLUTIONS

El Programa de Descuentos para Internet (ACP) se limita a un descuento mensual por hogar para el servicio de internet y a un descuento único por hogar para la compra de un equipo. / The Internet Discount Program (ACP) is limited to one monthly discount per household for Internet service and one single discount per household for the purchase of equipment.

Select your branch: / Seleccione su sucursal:*

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Address / Dirección

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Last 4 number SSN / 4 ultimos del SSN

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Do you have health insurance? / ¿Posee seguro de salud?

Yes / Si

No / No

Mark with X if you belong to any of these programs or benefits / Marque con X si pertenece a alguno de estos programas o beneficios:

Medicaid

Snap (Supplemental Nutrition Assistance Program)

Wic ( Women Infants & Children)

Apply based on income (200% of federal poverty guidelines)

National School Lunch (School breakfast programs)

Federal Pell Grant

Section 8 Housing

Veterans Pension and Survivors Benefit Program

Supplemental Security Income SSI

Upload Benefits / Subir Beneficios

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Child or program beneficiary name / Nombre del niño o beneficiario*

Name / Nombre

Last name / Apellido

Last 4 number SSN of the child or program beneficiary / 4 últimos del SSN del niño o beneficiario del programa*

Date of birth child or program beneficiary / Fecha de nacimiento del niño o beneficiario*

See table of federal poverty guidelines / Ver tabla de pautas federales de pobreza

Number of members in your family / Cantidad de integrantes en su familia*

Income per year in USD / Ingresos por año en USD

REFERRAL 1 / REFERIDO 1

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